当院は、患者さまへの説明と納得に基づく診療（インフォームド・コンセント）および個人情報の保護に積極的に取り組んでおります。

ご自身の病状や治療について質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく、直接、担当医師または看護師に質問し、説明を受けてください。
この場合には、特別な手続きの必要はありません。

ご自身の診療記録（カルテ）の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、診療録管理室担当まで開示をお申し出ください。
開示するにあたり、患者さまの大切な個人情報を守るため、いくつかの条件を定めております。
以下の内容を十分ご理解いただいた上で、開示請求を希望される方はお申込みをお願いします。

開示内容

当院で作成し保管されている診療記録（診療録・看護記録・検査結果・画像データなど）が対象です。
他の医療機関で作成された記録は対象外になります。

開示請求方法

開示を希望されましたら、診療記録開示請求申込書にご記入の上、必要書類と一緒にご提出ください。

受付時間	平日：8：30から17：00まで土日・祝日・年末年始は受け付けておりません
申込書提出方法	直接来院または郵送電話やメールでは受け付けておりませんのでご了承ください

・診療記録開示請求申込書（PDF）　（申込書記入例PDF）
・身分証明書
　公的機関が発行したもので、顔写真・氏名・生年月日が確認できるもの
　（マイナンバーカード・旅券・運転免許証等　弁護士は日弁連発行のカード型身分証明書

※以下の書類が必要になることがありますので、詳しくはお問い合わせください。
　・委任状（PDF）　（委任状記入例PDF）
　・続柄が証明できる書類（戸籍謄本等)

受付後、院内の診療情報開示審査会を経て、結果通知・交付までに2週間前後お時間がかかります。
開示書類等交付の際は、ご来院の上費用をお支払いください。

診療記録の写し：A4サイズの用紙　1枚につき22円（税込）
画像データ（患者さまご本人からの依頼による）：CD-ROM　1枚につき2,750円（税込）

お問い合わせは
公立長生病院　診療録管理室
TEL　0475-34-2121（代表）